护理病历讨论制度
1、目标
以适应护理学科发展的需要为了提高危重病人的抢救成功率，减少各类并发症的发生，促进护理质量的提高，以适应护理学科发展的需要。
2、适应范围
护理工作中出现的疑难、复杂问题，危重病人护理，急救病人的抢救配合与护理，特大、复杂手术病人的手术期护理。
3、要求
(1)各科必须严格执行病历讨论制度。
(2)凡遇到危重、疑难等病例，病区护士长应及时组织科内护士进行科内护理病例讨论，并有记录可查。
(3)全院护理病例讨论由病区护士长提出并确定讨论时间，由护理部组织相应科室的护理专家参加。
(4)急诊护理病例讨论应在24小时内完成。
(5)护理病例讨论时，护理人员必须认真负责，由病区护士长主持，责任护士详细介绍病人的情况、已采取的护理措施、目前存在的问题等，参与护理病例讨论人员在给病人做完护理体查后，针对病人的情况对已实施的护理措施加以评价，对需解决的问题用科学的护理理论予以解释并提出意见、建议、需要注意的事情以及经验教训等。
(6)各科室至少每个月进行护理病例讨论一次。
(7)护理部定期检查落实情况，检查结果与科室护理质量挂钩。
篇2:产科病历书写质量检查制度
病历书写质量检查制度
根据卫生部制定的《病历书写基本规范》要求，现制定我院病历书写质量评价标准和监督检查规定，目的是规范医务人员的病历书写工作，提高医疗质量，避免医患纠纷，保护医患双方合法权益，最终保障医疗安全，具体规定如下：
一、坚持医务科督查与科室自检相结合的办法考评。要求医生、护士严格按照病历书写规范，认真书写，及时完成各项记录。书写病历的医生及护士应经常对照质量评分标准进行自我检查。
二、科室内由科主任、高年资医生、护士长组成科室病历质控小组，随时对病历进行检查，发现问题，及时纠正。
三、医务科每个月组织一次全院病历检查。
四、检查工作由医务科主持，人员由临床科室各派一人，原则上是科主任参加，如果科主任有事可以指派本科医师参加;此外每次检查病历时，病案室配合抽取病历。
五、病历检查方法为：病历由医务科从病案室抽取，每次每个医生的病历都要检查;各科室不能检查本科室病历，其余可随机抽取，每份病历均需按照《病历书写质量评价标准》逐项全面检查并评分，不得漏项。
六、病历检查人员要本着对医生负责的态度认真检查，严格按照《病历书写质量评价标准》评分，查完后签署名字和日期。
七、医务科将最终检查结果进行记录，汇总意见后上报院领导，对于不符合规定的病历给予处罚。
篇3:产科病历书写规范制度
病历书写规范制度
一、病历书写是医务人员医疗活动的记录，应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历应当使用蓝黑墨水、门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应使用准确的中文和医学术语。
二、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、层次分明。表达要明确、客观，不可含糊其辞或主观推断。书写过程中出现错字时，应当用原笔双横线划在错字上，改动医师盖章，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
三、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，均须用正楷签署全名，不得用草书或外文签名，更不能只签一个姓代替全名。
四、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，对病历修改一律用红笔，注明修改日期，并保持原记录清楚可辨。出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录须有主治医师以上的医师签名。因抢救急危重患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
五、对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人或其委托代理人签署同意书。患者不具备完全民事能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字;为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由本院主管院长或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知《知情选择书》中所确定的被告知者。