护理文件书写与医疗文件管理制度

　　护理文件书写与医疗文件管理制度：

　　(一)护理文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范(试行)》、《四川省护理文件书写规范(试行)》等规定执行。

　　(二)护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。

　　(三)护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。

　　(四)体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、一般护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单归入病历保存。

　　(五)病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理。各班人员均须按照管理要求严格执行。

　　(六)住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。

　　(七)病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。

　　(八)病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。

　　(九)病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交病案科室保管，办公室护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名。

　　(十)病人及家属要求复印病历资料，须经医务处批准，按规定程序办理。

　　(十一)病人及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予病人或家属。

篇2:护理核心制度:护理文件书写制度

护理文件书写制度

　　1、护理人员严格执行按照广西壮族自治区医疗机构《病历书写规范手册》最新版执行。

　　2、各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。

　　3、记录内容客观、真实、准确、及时、完整。

　　4、记录项目齐全、字迹工整、清晰、无错别字;格式正确、无漏项。使用中文、医学术语和通用的外文缩写、简单扼要、版面清洁。

　　5、书写错误时按规范要求修改，不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或祛除原来的字迹。每页版面修改次数不超过三处，否则由原来笔迹者及时重抄。

　　6、护理记录单(体温单、医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单)应按时归档。