病历书写制度

  病历书写制度

  一一律用蓝黑或碳素墨水钢笔书写,门急诊病例或需复写的资料可以使用蓝黑或黑油水的圆珠笔书写,字迹清楚端正,内容准确完整,文字简练,不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。

  二病历书写医师签全名。

  三病历一律用中文和医学术语书写,疾病和手术分类名称必须使用通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等,可以使用外文。

  四病历中术前谈话、重要内容的谈话签字,以及出院诊断证明书签字,必须由本院医师承担。

  五、病历具有法律效力,书写中如出现错字时,应当用双线划在错字上,不得用刮、粘、涂、等方法掩盖或取出原字迹。上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应当注明修改日期、修改人员签名,并保持原记录清楚可辨,以示负责。

  六、入院记录、再入院记录、多次入院记录应在患者入院后24h内完成。实习医师、进修医师或未取得执业医师资格的本院医师书写的病历,本院指导医师应负责审查修改并签名。

  七、首次病程记录应在患者入院后8小时内完成,必须由取得执业医师资格的本院医师书写。其内容包括病史特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。

  八、病程记录应详细记载患者全部诊治过程,应记录患者在诊治过程中病情发展或变化(主要诊断和体征)的分析、判断、处理措施及治疗效果,同时应有将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者的记录及患者家属对诊治工作的意见。

  九、危重病人随时记录,一般病人每日或隔日记录一次,病情稳定的慢性病人每三日记录一次或每周记录两次,凡下病危通知的病人每日均应记录

  十、阶段小结:①第1次阶段小结应在住院后4周完成;②以后每个月写1次阶段小结。

  十一、转科患者要求转出科室写“转科记录(转出记录)”,转入科室写“转入记录”,外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交班记录”,接班医师写“接班记录”。

  十二、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成,内容包括入院日期、入院诊断、入院时病情简介、诊治经过、抢救经过、死亡原因、死亡时间(具体到分钟)。

  十三、死亡讨论应在患者死亡后一周内完成,应由科主任或副主任以上医师主持下进行,死亡讨论综合意见记入病历中。

  十四、凡做尸解者,应有详细的尸检记录及病理诊断资料,纳入死者病历。

篇2:产科病历书写规范制度

病历书写规范制度

  一、病历书写是医务人员医疗活动的记录,应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历应当使用蓝黑墨水、门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应使用准确的中文和医学术语。

  二、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、层次分明。表达要明确、客观,不可含糊其辞或主观推断。书写过程中出现错字时,应当用原笔双横线划在错字上,改动医师盖章,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

  三、病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名,均须用正楷签署全名,不得用草书或外文签名,更不能只签一个姓代替全名。

  四、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任,对病历修改一律用红笔,注明修改日期,并保持原记录清楚可辨。出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录须有主治医师以上的医师签名。因抢救急危重患者未能及时书写病历的,应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

  五、对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人或其委托代理人签署同意书。患者不具备完全民事能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由本院主管院长或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知《知情选择书》中所确定的被告知者。

篇3:产科病历书写质量检查制度

病历书写质量检查制度

  根据卫生部制定的《病历书写基本规范》要求,现制定我院病历书写质量评价标准和监督检查规定,目的是规范医务人员的病历书写工作,提高医疗质量,避免医患纠纷,保护医患双方合法权益,最终保障医疗安全,具体规定如下:

  一、坚持医务科督查与科室自检相结合的办法考评。要求医生、护士严格按照病历书写规范,认真书写,及时完成各项记录。书写病历的医生及护士应经常对照质量评分标准进行自我检查。

  二、科室内由科主任、高年资医生、护士长组成科室病历质控小组,随时对病历进行检查,发现问题,及时纠正。

  三、医务科每个月组织一次全院病历检查。

  四、检查工作由医务科主持,人员由临床科室各派一人,原则上是科主任参加,如果科主任有事可以指派本科医师参加;此外每次检查病历时,病案室配合抽取病历。

  五、病历检查方法为:病历由医务科从病案室抽取,每次每个医生的病历都要检查;各科室不能检查本科室病历,其余可随机抽取,每份病历均需按照《病历书写质量评价标准》逐项全面检查并评分,不得漏项。

  六、病历检查人员要本着对医生负责的态度认真检查,严格按照《病历书写质量评价标准》评分,查完后签署名字和日期。

  七、医务科将最终检查结果进行记录,汇总意见后上报院领导,对于不符合规定的病历给予处罚。